АПЛІКАЦІЙНА ФОРМА НА ЗМІНУ В ТАБОРІ для заповнення батьками або офіційними представниками дитини Для заповнення цієї форми увімкніть JavaScript у браузері.Для заповнення цієї форми увімкніть JavaScript у браузері.1. ОСОБИСТІ ДАНІ ДИТИНИПрізвище *Ім’я *По батькові *Дата народження *Вік на момент початку зміни *Клас навчання (на момент закінчення навчального року) *Як ваша дитина володіє англійською мовою (на ваш погляд)?Майже не говоритьТрохи розуміє і говоритьГоворить на середньому рівніДобре говорить і розумієВажко сказати — тест покажеМісто / населений пункт проживанняЧи має дитина фізичні особливості або потреби, які варто врахувати (наприклад, потреба в супроводі, труднощі з пересуванням тощо)? *ТакНіЯкщо так, які умови або підтримка можуть бути корисними для дитини під час участі в програмі?2. КОНТАКТНІ ДАНІ БАТЬКІВ / ОПІКУНІВПрізвище, ім'я, по батькові одного з батьків (опікуна)Прізвище *Ім’я *По батькові *Ступінь родинного зв'язку *Email *Контактний телефон 1 *Контактний телефон 2 *Обов'язково вкажіть резервний номерАдреса фактичного проживання *3. МЕДИЧНА ІНФОРМАЦІЯ ІНФОРМАЦІЯ дитина ПІБ Чи є у дитини особливості здоров’я (хронічні захворювання тощо), про які важливо знати команді? *Чи має дитина алергію? Якщо так, то на що (на продукти, медикаменти, укуси комах, інше)? *Інші важливі особливості здоров'яЯкщо дитина приймає ліки, будь ласка, вкажіть назви препаратів, дози, час прийому *У пакет з ліками додайте, будь ласка, інструкції до ліків, які приймає дитина4. ДОВІДКИДля участі в таборі необхідно буде надати копію свідоцтва про народження / ID-картку дитини, а також наступні медичні документи: медична форма 079/о, довідка про щеплення, довідка про епідоточення.5. ОСОБЛИВОСТІ ПОВЕДІНКИ ТА ПСИХОЛОГІЧНІ АСПЕКТИЯк дитина зазвичай адаптується до нових умов, середовища або людей? *Чи звертали педагоги (у школі/садочку) увагу на поведінкові особливості дитини? *ТакНіЯкщо так — коротко опишіть, будь ласка.Чи має дитина страхи, фобії або емоційні особливості, які нам варто врахувати? (Наприклад: гіперактивність, підвищена тривожність, замкнутість, схильність до сліз, чутливість до шуму тощо) *Як дитина реагує на розлуку з батьками? (Перші години, ніч, нове середовище) *Що зазвичай допомагає дитині заспокоїтись у стресі? (Ритуали, дії, слова, предмети, поведінка дорослих) *Чи мала дитина досвід психотерапії або корекційної роботи? *ТакНіЯкщо так — вкажіть, будь ласка, коли і з якою метою (наприклад, адаптація, тривожність, ПТСР тощо)6. ХАРЧУВАННЯЧи має дитина особливості харчування? (вегетаріанство, алергії, непереносимість лактози/глютену тощо) *Які продукти дитина категорично не вживає? *Які страви дитина особливо любить або бажано включити в раціон (за можливості)? *7. ПОБУТОВІ ЗВИЧКИНаскільки дитина самостійна в побуті? (гігієна, прибирання ліжка, прання дрібних речей тощо) *Чи має особливості сну? (нічні пробудження, сновидіння, страх темряви, енурез) *Чи вміє дитина тримати порядок у речах? *ТакНіЧастковоЧи потребує дитина регулярних нагадувань або допомоги в побутових питаннях? *ТакНіІноді8. ІНТЕРЕСИ ТА ПОБАЖАННЯУлюблені хобі, захоплення, види творчості або спорту *Які нові вміння або риси характеру дитина хотіла б розкрити в собі за час табору? *Чи має досвід сценічних виступів, лідерських ролей, участі у виставах? *9. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯОбрати змінуЗміна 1 (з 30.06 по 13.07)Підзміна 1 (з 30.06 по 06.07)Підзміна 2 (з 07.07 по 13.07)Трансфер до таборуПотрібенНе потрібен, добираємось самостійноЩе не вирішилиЯкщо трансфер потрібен, вкажіть, будь ласка, з якого містаДніпроКиївХарківЗапоріжжяКривий РігОдесаМиколаївПолтаваЛьвівРозмір футболки для дитиниЩо вам як батькам найважливіше у перебуванні дитини в таборі? *На що нам обов'язково слід звернути увагу? *Чи можна фотографувати дитину та публікувати фото в групах / соцмережах табору?ТакНі10. ЗАХИСТ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХУся інформація, зазначена у цій анкеті, використовується виключно для організації та забезпечення безпечної участі дитини в програмі Global Dream Camp. Дані не передаватимуться третім особам та не використовуватимуться з іншою метою. Ми дотримуємось принципів конфіденційності відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».ПІБ батьків / опікуна *Дата заповнення анкети *Згода на обробку персональних даних *Підтверджую, що ознайомлений(-а) з умовами збирання та використання персональних даних і даю згоду на їх обробку.Надіслати
