APPLICATION FORM to be filled in by the child's parents or legal representatives Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.1. ОСОБИСТІ ДАНІ ДИТИНИПрізвище *Ім’я *По батькові *Дата народження *Вік на момент початку зміни *Клас навчання (на момент закінчення навчального року) *Як ваша дитина володіє англійською мовою (на ваш погляд)?Майже не говоритьТрохи розуміє і говоритьГоворить на середньому рівніДобре говорить і розумієВажко сказати — тест покажеМісто / населений пункт проживанняЧи має дитина фізичні особливості або потреби, які варто врахувати (наприклад, потреба в супроводі, труднощі з пересуванням тощо)? *ТакНіЯкщо так, які умови або підтримка можуть бути корисними для дитини під час участі в програмі?2. КОНТАКТНІ ДАНІ БАТЬКІВ / ОПІКУНІВПрізвище, ім'я, по батькові одного з батьків (опікуна)Прізвище *Ім’я *По батькові *Ступінь родинного зв'язку *Email *Контактний телефон 1 *Контактний телефон 2 *Обов'язково вкажіть резервний номерАдреса фактичного проживання *3. МЕДИЧНА ІНФОРМАЦІЯЧи є у дитини особливості здоров’я (хронічні захворювання тощо), про які важливо знати команді? *Чи має дитина алергію? Якщо так, то на що (на продукти, медикаменти, укуси комах, інше)? *Інші важливі особливості здоров'яЯкщо дитина приймає ліки, будь ласка, вкажіть назви препаратів, дози, час прийому *У пакет з ліками додайте, будь ласка, інструкції до ліків, які приймає дитина4. ДОВІДКИДля участі в таборі необхідно буде надати копію свідоцтва про народження / ID-картку дитини, а також наступні медичні документи: медична форма 079/о, довідка про щеплення, довідка про епідоточення.5. ОСОБЛИВОСТІ ПОВЕДІНКИ ТА ПСИХОЛОГІЧНІ АСПЕКТИЯк дитина зазвичай адаптується до нових умов, середовища або людей? * важливі зазвичай роботи? Чи звертали педагоги (у школі/садочку) увагу на поведінкові особливості дитини? *ТакНіЯкщо так — коротко опишіть, будь ласка.Чи має дитина страхи, фобії або емоційні особливості, які нам варто врахувати? (Наприклад: гіперактивність, підвищена тривожність, замкнутість, схильність до сліз, чутливість до шуму тощо) *Як дитина реагує на розлуку з батьками? (Перші години, ніч, нове середовище) *Що зазвичай допомагає дитині заспокоїтись у стресі? (Ритуали, дії, слова, предмети, поведінка дорослих) *Чи мала дитина досвід психотерапії або корекційної роботи? *ТакНіЯкщо так — вкажіть, будь ласка, коли і з якою метою (наприклад, адаптація, тривожність, ПТСР тощо)6. ХАРЧУВАННЯЧи має дитина особливості харчування? (вегетаріанство, алергії, непереносимість лактози/глютену тощо) *Які продукти дитина категорично не вживає? *Які страви дитина особливо любить або бажано включити в раціон (за можливості)? *7. ПОБУТОВІ ЗВИЧКИНаскільки дитина самостійна в побуті? (гігієна, прибирання ліжка, прання дрібних речей тощо) *Чи має особливості сну? (нічні пробудження, сновидіння, страх темряви, енурез) *Чи вміє дитина тримати порядок у речах? *ТакНіЧастковоЧи потребує дитина регулярних нагадувань або допомоги в побутових питаннях? *ТакНіІноді8. ІНТЕРЕСИ ТА ПОБАЖАННЯУлюблені хобі, захоплення, види творчості або спорту *Які нові вміння або риси характеру дитина хотіла б розкрити в собі за час табору? *Чи має досвід сценічних виступів, лідерських ролей, участі у виставах? *9. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯОбрати змінуЗміна 1 (з 30.06 по 13.07)Підзміна 1 (з 30.06 по 06.07)Підзміна 2 (з 07.07 по 13.07)Трансфер до таборуПотрібенНе потрібен, добираємось самостійноЩе не вирішилиЯкщо трансфер потрібен, вкажіть, будь ласка, з якого містаДніпроКиївХарківЗапоріжжяКривий РігОдесаМиколаївПолтаваЛьвівРозмір футболки для дитиниЩо вам як батькам найважливіше у перебуванні дитини в таборі? *На що нам обов'язково слід звернути увагу? *Чи можна фотографувати дитину та публікувати фото в групах / соцмережах табору?ТакНі10. ЗАХИСТ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХУся інформація, зазначена у цій анкеті, використовується виключно для організації та забезпечення безпечної участі дитини в програмі Global Dream Camp. Дані не передаватимуться третім особам та не використовуватимуться з іншою метою. Ми дотримуємось принципів конфіденційності відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».ПІБ батьків / опікуна *Дата заповнення анкети *Згода на обробку персональних даних *Підтверджую, що ознайомлений(-а) з умовами збирання та використання персональних даних і даю згоду на їх обробку.Надіслати
